استمارة اعتراض

بيانات حامل البطاقة

اكتب الأرقام الأربعة الأخيرة الموجودة جهة يمين رقم البطاقة فقط، كما في المربع المميز أعلاه.
ابدأ بـ 075 أو 077 أو 078، ثم أكمل 11 رقماً.

تفاصيل الحركة

تاريخ الحركة نوع الحركة مبلغ الحركة المبلغ المعترض عليه الجهة التي تمت عليها الحركة

في حال الاعتراض على أكثر من خمس حركات، يرجى إرفاق جدول منفصل بالمستندات الداعمة.

سبب الاعتراض

المستندات والإقرار والموافقة

يمكن إرفاق صورة أو ملف PDF.