استمارة اعتراض

بيانات حامل البطاقة

تفاصيل الحركة

تاريخ الحركة نوع الحركة مبلغ الحركة المبلغ المعترض عليه الجهة التي تمت عليها الحركة

في حال الاعتراض على أكثر من خمس حركات، يرجى إرفاق جدول منفصل بالمستندات الداعمة.

سبب الاعتراض

المستندات والإقرار

يمكن إرفاق صورة أو ملف PDF.